• יו"ר: פרופ' מחמוד אבו שקרה
  • מזכירה: פרופ' דפנה פארן
  • גזברית: פרופ' מרב לידר
  • חברי הועד: פרופ' אורי אלקיים, פרופ' משנה דורון רימר, ד"ר יולנדה בראון, פרופ' יעקב אבלין, פרופ' ליאורה הראל
  • עורך האתר: פרופ' משנה דורון רימר
משפט

דוח חמור של משרד הבריאות על מקרה מוות בבית החולים "בני ציון"

ועדת בדיקה של משרד הבריאות גלתה סדרת כשלים ב"בני-ציון" בפרשת מותו של חולה לאחר שנפל ממיטתו במהלך בדיקת רנטגן. על המלצות אישיות נגד הרופאים שהיו מעורבים באירוע יחליט נציב קבילות הציבור

ועדת בדיקה של משרד הבריאות, שחקרה את פרשת מותו של חולה בבית החולים בני ציון בחיפה בשנה שעברה, מצאה סדרה של כשלים והמליצה על מסקנות אישיות כלפי הנוגעים בדבר שעליהן יוחלט בקרוב.

דו"ח רפואי (אילוסטרציה)

דו"ח רפואי (אילוסטרציה)

בדו"ח הועדה מתואר האירוע: החולה היה בן 71 במותו. היה ידוע כסובל מ-פולימיאוזיטיס ואי ספיקת לב כרונית. טופל בקומדין. ב-1.3.10 הופנה למיון ב"בני ציון" עקב קוצר נשימה מחמיר. נשלח למכון הרנטגן לצילום חזה. במהלך ההמתנה לצילום נפל על פניו. דפנות המיטה נמצאו לא תקינות ונפולות.

בחזרתו למיון בשעה 13.30 היה עדיין בהכרה אולם כחצי שעה אחרי-כן החלה התדרדרות ניורולוגית. בשעה    14:22 בוצע CT ראש שהראה דימום סאבדוראלי עם לחץ על החדרים.

כדי לשפר את ה-INR החולה טופל ב-FFP ו-ויטמין K. מאחר שבבית החולים בני ציון אין מחלקה נוירוכירורגית, הועבר החולה לבית חולים רמב"ם.

בהגיעו לרמב"ם מצבו הוגדר יציב, אך בהמשך נצפתה התדרדרות נויורולוגית נוספת. שני האישונים לא הגיבו לאור. צילום CT חוזר הראה החמרה  נוספת בדימום התוך גולגולתי. בהתייעצות עם נוירולוג בכיר ששימש רופא כונן, הוחלט כי לאור המצב הנוירולוגי החמור, אין הצדקה להתערבות כירורגית.  בהמשך הועבר החולה למחלקה פנימית - ונפטר למחרת.

 מסקנות הוועדה: הועדה מצאה שהכשל העיקרי במקרה הזה - נפילתו של החולה במחלקת הרנטגן - נבע מחוסר השגחה סיעודית על המטופלים הממתינים לבדיקות דימות. "כשל זה איננו ייחודי לבי"ח בני ציון. הוא מצוי בכלל המוסדות הרפואיים בארץ", נאמר בדו"ח הוועדה. חבריה קראו למשרד הבריאות לבחון את הסוגיה  הזאת לאלתר - ולמצוא לה פתרון מיידי.

עוד קובע הדו"ח כי מקבלת החולה למיון, בשעה 11:50 ועד ל-14:20 מועד שבו בוצעה בדיקת הנוירולוג, לא הצליחה הוועדה להתחקות אחר לוחות הזמנים המדויקים של שרשרת האירועים הכוללים את ההעברה לרנטגן, מועד הנפילה במחלקת הרנטגן, החזרה לחדר המיון, בדיקת רופא א.א.ג, וההידרדרות הנוירולוגית.

הוועדה מצאה כי אי תיעוד הזמנים ופעולות שונות שנעשו הוא ליקוי שחזר על עצמו מספר פעמים במקרה הזה "ועל הנהלת המחלקה לרפואה דחופה בבני ציון לפעול מיידית על מנת לוודא  שנוהל הרישום בחדר המיון יתבצע ברמה הצפויה".

כן מצאה הוועדה שפרק הזמן שעבר מגילוי הדימום התוך גולגולתי, בשעה 14:30, ועד להעברתו של החולה  בשעה 15:56 ל-רמב"ם והגעתו, בשעה 16:20 – "הוא פרק זמן ארוך מדי למקרה מהסוג הזה. עם גילוי ההמטומה והתרחבות האישונים, היה צורך מיידי בהזמנת אמבולנס כדי לחסוך בזמן" -  אך זה לא נעשה.

בנוסף, מצאה הוועדה כי לאחר הגעת החולה לבית-החולים רמב"ם, לא היה צורך בבדיקת CT חוזרת, כאשר בידי הרופאים כבר הייתה בדיקת CT מהמרכז הרפואי בני ציון. בדיקה זאת הורתה על אינדיקציה ברורה לביצוע ניתוח.

יחד עם זאת, הפעולות שננקטו מהגעתו של החולה לבי"ח רמב"ם אינן חורגות מרפואה סבירה, ציינו חברי הועדה בסיכומם.

בעקבות הדו"ח יגובשו המלצות פרסונאליות ומערכתיות מטעם נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות.

נושאים קשורים:  משפט,  דימות,  המרכז הרפואי "רמב"ם",  המרכז הרפואי "בני ציון"
תגובות