• יו"ר: פרופ' מחמוד אבו שקרה
  • מזכירה: פרופ' דפנה פארן
  • גזברית: פרופ' מרב לידר
  • חברי הועד: פרופ' אורי אלקיים, פרופ' משנה דורון רימר, ד"ר יולנדה בראון, פרופ' יעקב אבלין, פרופ' ליאורה הראל
  • עורך האתר: פרופ' משנה דורון רימר
מחקרים

ההשפעה של תפקוד הכליה על הסיכון לדימום הקשור בערכי יתר של INR, במטופלים בוורפרין

מחקר מצא, כי מטופלים עם eGFR נמוך נמצאים בסיכון גבוהה יותר לדימום כאשר ה-INR ≥4 וכן, כי בחולים אלו היפוך תנגודת הקרישה הוא אטי יותר

10.06.2015, 12:48
הדמיה של כליה (צילום: אילוסטרציה)

ניהול הטיפול בנוגדי קרישה בקרב חולים מחלת כליות כרונית אינו פשוט, ומלווה במקרים בהם ערכי היחס הבינלאומי המתוקנן (international normalized ratios - INRs) הינו גבוהה מהערך הטיפולי (supratherapeutic ; INRs ≥4) וגורם לעלייה בסיכון לדימום.

מטרת החוקרים הייתה להעריך האם הקשר בין INR לקצב סינון פקעתי מוערך (eGFR) נמוך מעלה את הסיכון לדימום, והאם היפוך (reversal) תנגודת הקרישה הינה איטית יותר במטופלים עם eGFR נמוך.

בוצע מחקר קבוצות פרוספקטיבי בו נכללה קבוצת חולים פרמקו-גנטית (1,273 חולים המטופלים בוורפרין [warfarin, שם מסחרי: קומדין] לאורך זמן) וקבוצת חולים לבדיקת היפוך תנגודת הקרישה (74 מטופלים המשתמשים בוורפרין שאושפזו עם INRs ≥4 :קבוצת ההיפוך).

המשתנים המנבאים שנבדקו כללו: eGFR, INR כמשתנה תלוי זמן והקשר ביניהם בקבוצה הפרמקו-גנטית ו-eGFR בקבוצת ההיפוך. בקבוצה הפרמקו-גנטית התוצאה העיקרית שנבדקה הייתה הסיכון לדימום (רציני, מסכן חיים, או גורם למוות) שהוערכה על ידי רגרסיית סיכונים פרופורציונאלית.

בקבוצת ההיפוך, היפוך תנגודת הקרישה הוערכה על ידי השינוי ב-INR, ריכוז הוורפרין והמטבוליטים שלו, גורמי קרישה (II, VII, IX, ו-X) ורמת PIVKA-II (חלבון הנוצר במחסור בויטמין K, או אנטגוניסט II) בזמן הבדיקה הראשונה ולאחר ההיפוך, תוך שימוש ברגרסיה לינארית וניתוח נתיבים (path analysis).

בקבוצה הפרמקו-גנטית, 454 (35.7%) היו בעלי eGFR נמוך מ-60 mL/min/1.73 m2. במהלך תקופת מעקב של 1,802 שנות אדם התרחשו 137 מקרי דימום ב-119 מטופלים (שיעור היארעות 7.6 [רווח סמך 95%: 8.9-6.4] ל-100 שנות אדם). במטופלים עם eGFR נמוך נצפתה תדירות גבוהה של יותר של INR ≥4י (p<0.001).

הסיכון לדימום הושפע באופן ברור על ידי הקשר בין eGFR לבין ה-INR. כאשר ה-INR היה נמוך מ-4 לא נמצא הבדל בסיכון לדימום על פי רמת ה-eGFR (בכולם p≥0.4). כאשר ה-INR היה גדול או שווה ל-4, מטופלים עם eGFR שבין 30 ל-44, ו-eGFR נמוך מ-30 mL/min/1.73 m2 היו בעלי סיכון גבוהה יותר לדימום פי 2.2 (רווח סמך 95%: 6.1-0.8; p=0.1) ו-5.8 (רווח סמך 95%: 11-2.9; p<0.001), בהתאמה, ביחס למטופלים עם eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2.

בקבוצת ההיפוך, 35 (47%) היו בעלי eGFR נמוך מ-45 mL/min/1.73 m2, כאשר היפוך התנגדות הקרישה במטופלים אלו הייתה איטית יותר הן על פי הערכת ה-INRי (p=0.04) והן על פי הערכת רמת PIVKA-IIי (p=0.008) לעומת מטופלים עם eGFR גבוהה או שווה ל-45 mL/min/1.73 m2.

החוקרים מסכמים, כי על אף מגבלות המחקר שכללו דגימה קטנה בקבוצת ההיפוך ומידע חסר על אלבומין בשתן ועל שימוש באנטיביוטיקה, ממצאיהם מראים כי מטופלים עם eGFR נמוך נמצאים בסיכון גבוהה יותר לדימום כאשר ה-INR שלהם גבוהה או שווה ל-4.

כמו כן, הם מוסיפים, כי כיוון שהיפוך תנגודת הקרישה הינו ארוך יותר במטופלים אלו, הסיכון לדימום גם מתמשך יותר זמן.

מקור:
Limdi, N. A., Nolin, T. D., Booth, S. L., Centi, A., Marques, M. B., Crowley, M. R., et al. (2015). Influence of kidney function on risk of supratherapeutic international normalized Ratio–Related hemorrhage in warfarin users: A prospective cohort study. American Journal of Kidney Diseases, 65(5), 701-709.

נושאים קשורים:  מחקרים,  תפקוד כלייתי,  מחלת כליות כרונית,  וורפרין,  warfarin דימום,  היפוך התנגדות קרישה,  תופעות לוואי,  פרמקוקינטיקה
תגובות