• יו"ר: פרופ' מחמוד אבו שקרה
  • מזכירה: פרופ' דפנה פארן
  • גזברית: פרופ' מרב לידר
  • חברי הועד: פרופ' אורי אלקיים, פרופ' משנה דורון רימר, ד"ר יולנדה בראון, פרופ' יעקב אבלין, פרופ' ליאורה הראל
  • עורך האתר: פרופ' משנה דורון רימר
דו"ח המבקר

מבקר המדינה על תעשיית הניתוחים הבריאטריים בישראל: "מעגל שוטה"

ישראל הפכה למעצמת ניתוחים בריאטריים אך המטופלים אינם עוברים הכנה ראויה טרם הניתוח, גם לא מעקב אחריו ואין הבחנה בין ניתוח ראשון לניתוח חוזר | חשש שהרווח הגלום בניתוח משפיע על בחירת סוג הניתוח

דו"ח מבקר המדינה שפורסם היום (ב') מצביע על שורה ארוכה של ליקויים וכשלים בכל הנוגע לניתוחים בריאטריים (קיצור קיבה) ומכנה את ההתנהלות בישראל בנושא הזה "מעגל שוטה".

"אף שמדובר בניתוחים בעלי סיכונים שעלולים להביא בסופו של דבר אפילו למוות", נכתב בדו"ח, "המטופלים אינם עוברים הכנה מלאה וראויה בטרם הניתוח; ההחלטה על סוג הניתוח מתקבלת ללא בקרת עמיתים; הליך בחירת סוג הניתוח שיתאים למטופל בהתאם למאפייניו ושיתקבל אך ורק על בסיס שיקולים מקצועיים-רפואיים וללא השפעת שיקולים זרים של הרווח הגלום בניתוח - נמצא לקוי; המעקב אחרי המנותחים איננו מספק; אחד מכל שישה מנותחים חוזר לנקודת ההתחלה ומבצע ניתוח חוזר, שהוא בעל רמת סיכון מוגברת.

יש מנותחים שעברו גם שלושה, ארבעה ואף חמישה ניתוחים - מה שמצביע על אפשרות סבירה שמוכנותם להליך לא היתה מספקת, מצוין בדו"ח. מחקר שביצעה קופת חולים "מכבי" אף מעיד כי לאחר ארבע שנים, כ-60% מהמנותחים עלו במשקלם.

המסקנה, מדגיש המבקר, העולה מהביקורת היא שמשרד הבריאות איננו מנהל נכון תחום רגיש כל כך ועתיר הוצאות כמו הניתוחים הבריאטריים. תורמים למצב הזה קופות החולים והמרכזים לניתוחים הבריאטריים שבבתי החולים, שאינם מפעילים תהליכים סדורים: אינם מכינים כראוי את המטופלים לפני הניתוח ואינם מלווים אותם באופן מלא ועקבי לאחריו.

"הליקויים שהתגלו בביקורת זו מחייבים את משרד הבריאות, קופות החולים והמרכזים הבריאטריים בבתי החולים, בשידוד מערכות יסודי בתחום הזה וראוי שהדבר יבוצע בשיתוף האיגודים הרפואיים המקצועיים", דורש המבקר.

ואלה הליקויים העיקריים שאותם מפרט דו"ח המבקר:

ליקויים בהליכים לזיהוי הצורך בניתוח

מעורבות רפואת הקהילה והנגשת המידע למטופל בכל הנוגע לזיהוי הצורך בניתוח בריאטרי איננה מספקת. המידע באתרי האינטרנט של קופות החולים לאומית וכללית באשר להליך הנדרש לקראת זיהוי הצורך בניתוח חסר או איננו קיים. עקב מעורבות לא מספקת של רפואת הקהילה, הצורך בניתוח בריאטרי מועלה במקרים רבים בידי המטופל.

ליקויים בהליך ההכנה לניתוח ובהערכה הטרום ניתוחית

משרד הבריאות לא קבע הנחיות באשר להכנה הנדרשת לקראת הניתוח ולא קבע מי אחראי לביצועה - קופת החולים או המרכז הבריאטרי בבית החולים שבו יבוצע. הקופות והמרכזים הבריאטריים מאשרים את הניתוח גם למטופלים שלא השתתפו במפגשי ההכנה שקבעו הקופות, כנדרש ובאופן מלא, מה שעלול להוביל לסיבוכים לאחר הניתוח, לעלייה חוזרת במשקל ולניתוחים חוזרים.

משרד הבריאות לא קבע גורם אחראי לביצוע ההערכה הטרום-ניתוחית כדי לוודא שהמטופל מוכן לניתוח. כתוצאה מכך, לעתים מתבצעת הערכה כפולה - בקופה ובמרכז הבריאטרי. עולה חשש כי מטופלים פונים לוועדה נוספת זמן קצר לאחר שוועדה קודמת לא אישרה להם לעבור ניתוח; חלק ניכר מהוועדות אינן מתכנסות בהרכב הנדרש; במקרים מסוימים חברי הוועדה מעלים ספק באשר למוכנות המטופל והתאמתו לעבור את הניתוח, אך ההסתייגות איננה נדונה בוועדה, והמועמד מנותח; משרד הבריאות לא הגדיר מדדים ברורים לתחלואה נלווית להשמנה כתנאי לביצוע ניתוח בריאטרי: למשל, מהו לחץ הדם הנחשב לגורם תחלואה מלווה בר-סיכון, המצדיק ביצוע ניתוח.

למרות חשיבותה של הכשירות הנפשית בהכרעה אם המועמד לניתוח מתאים לעבור אותו, משרד הבריאות לא הסדיר את מתכונת ההערכה הפסיכיאטרית טרם ניתוח והוועדה הרב מקצועית מתקשה לעמוד על כשירות זו.

אנשי המקצוע החברים בוועדה (עו"ס או פסיכולוג) נדרשים, במסגרת מפגשם עם המועמד לניתוח, לאתר ולזהות קיומן של בעיות בכשירות הנפשית שלו, וכן של הפרעות אכילה פעילות או רדומות שעלולות להתפרץ לאחר הניתוח. אלא שמפגש הוועדה עם המועמד לניתוח נמשך זמן קצר יחסית - פגישה חד פעמית הנמשכת חצי שעה עד שעה. ספק אם מסגרת זו מאפשרת לברר כראוי את מצבו הנפשי ולעמוד על התאמתו לעבור את הניתוח בהצלחה.

ניתוח בריאטרי. בשלוש השנים האחרונות גדל בישראל פי ארבעה מספר ניתוחי "מיני-מעקף", בניגוד למקובל במדינות מערביות ואף שלא קיים די מידע על ניתוח זה (צילום: שאטרסטוק)

ליקויים בהתאמת סוג הניתוח למטופל

במשרד הבריאות ובאיגוד המקצועי הייעודי בהסתדרות הרפואית בישראל אין משנה סדורה באשר לניתוחים הבריאטריים ובכלל זה אין הנחיה המכוונת לסוג הניתוח המתאים ביותר למאפייני המטופל. לא מתבצעת בקרת עמיתים ולא מתקיים סיעור מוחות בין הכירורגים הבריאטרים ובינם לבין כירורגים אחרים במחלקה, באשר לסוג הניתוח. מצב זה עלול לגרום לכך שבהחלטה אם לבצע את הניתוח ובאיזו שיטה לבחור, עלול להיות מעורב מלבד השיקול הענייני, המקצועי-רפואי,  גם שיקול לא ענייני, כמו החלטה על ביצוע הניתוח בשיטה שבה הרופא התמחה אף כי ייתכן שהיא מתאימה פחות למטופל.

בשלוש השנים האחרונות גדל בישראל פי ארבעה מספר ניתוחי "מיני-מעקף" (בניגוד למקובל במדינות מערביות), אף שלא קיים די מידע על ניתוח זה. בקווי ההנחיה של האיגודים המקצועיים אין התייחסות אליו.

כשלים בביקורת מעקב לאחר ניתוח

מרבית המנותחים לא ביצעו ביקורת מעקב אצל גורמי המקצוע כפי שקבע משרד הבריאות. המרכזים הבריאטריים אינם מרכזים מידע על המנותחים ואינם עוקבים אחר החלמתם, לרבות אחר משקלם ומצבם התזונתי. מרבית הפעולות הללו נעשות בקופות. למעט "מכבי", הנוקטת בגישה פרו-אקטיבית ופונה ביוזמתה למטופל כדי שיגיע למעקב דיאטנית, שאר הקופות - הכללית, מאוחדת ולאומית - אינן יוזמות פנייה שכזו. הן מותירות את היוזמה לכך בידי המנותחים, בהתאם להנחיות שקיבלו לעניין המעקב.

הקופות אינן מנחות את רופאי המשפחה לנהל מעקב אחרי המנותחים באמצעות הפנייתם לבדיקות דם ורמות ויטמינים ובדיקת תוצאותיהן. אי נקיטת הפעולה של הקופות עלולה להוביל לפגיעה במנותח: הוא עלול לחזור להרגליו הישנים ולחזור למשקלו הכבד והלא-בריא או בשל פגיעה בריאותית בגופו בשל חוסר במרכיבים הנחוצים לבריאות תקינה. עלולה להתפתח פגיעה בחוסנו הנפשי של המטופל שכן עליו לסגל לעצמו אורח חיים אחר המותאם לניתוח.

בקרה על אישור ביצוע ניתוח בריאטרי חוזר

למרות הסיכונים שבניתוח בריאטרי חוזר, בהנחיות לביצוע הניתוחים הבריאטריים שבחוזר משרד הבריאות אין הבחנה בין ניתוח ראשון לבין ניתוח חוזר, למעט באשר לתנאי הסף של מדד ה-BMI. בהחלטה על ניתוח חוזר, לא נבדקות הסיבות לכשלון הניתוח הקודם. לא נדרשת הכנה קפדנית, ארוכה ומעמיקה יותר מזו שנעשתה לקראת הניתוח הקודם. אין הנחיות בדבר סוג הניתוח החוזר שיש לבצע לאחר ניתוח קודם. לכל קופה כללים משלה בעניין הניתוחים החוזרים.

סיבוכים ותמותה

לרשם הלאומי לבריאטריה אין מידע מלא על שיעור הסיבוכים. המידע שברשותו הוא על סיבוכים באשפוז בלבד, אף שידוע כי יש סיבוכים המתגלים בחודשים שלאחר הניתוח.

הוצאה לאומית כבדה ותמחור ניתוחים בריאטריים

על פי נתוני הקופות, ההוצאה לניתוחים הבריאטריים ב-2017 הסתכמה בכ-500 מיליון שקל. אולם, אלה הם נתונים חסרים. הקופות אינן מחשבות את כל העלויות הנלוות כמו עלות מפגשי ההכנה עם הדיאטנית, המעקבים שמבצעים גורמי המקצוע לאחר הניתוח, האשפוזים בעקבות סיבוכים ועוד. משרד הבריאות איננו אוסף כלל נתונים על עלות הניתוחים הבריאטריים ואין לו מידע על סך ההוצאה הלאומית הכוללת על ניתוחים אלו.

משרד הבריאות קבע תעריף לשלושה סוגי ניתוחים בלבד מתוך החמישה הקיימים. לכן, בתי החולים גובים בעבור שני הניתוחים הנוספים מחיר לא מתאים.

בשנים האחרונות נכנסו טכנולוגיות חדשות שהוזילו בעלויות הניתוח שתומחרו ב-2010. משרד הבריאות לא בדק את נכונות התעריפים. נוכח הרווחיות הגבוהה של לפחות חלק מהניתוחים הבריאטריים, עולה הצורך להבטיח כי יוסר החשש ששיקול הדעת המקצועי של בית החולים יושפע מההשלכות הכלכליות של הניתוח והרווח הגלום בו - אם מבחינת ההערכה שהמטופל אכן מתאים ומוכן דיו לניתוח ואם מבחינת ההחלטה על סוג הניתוח המתאים למטופל.

קופות החולים והמנותחים, באמצעות השב"ן (ביטוחים משלימים), נושאים בעלות גבוהה מהנדרש עבור ניתוח נפוץ ביותר מסוג "מיני-מעקף", שלא תומחר.

בקרה על אישור ניתוחים בריאטריים במתבגרים

משרד הבריאות הקים באיחור של שנה ועדת אישורים להתאמת מתבגרים בני פחות מ-16 לביצוע ניתוח בריאטרי. בחוזר המשרד אין התייחסות לסוגי הניתוחים המתאימים למתבגרים.

המבקר ממליץ אפוא למשרד הבריאות לקבוע הנחיות באשר להכנה הנדרשת והמחויבת טרם הניתוח. לקבוע מי אחראי לביצוע ההכנה ומי אחראי לביצוע הוועדה - קופות החולים או המרכזים הבריאטריים. עליו לקבוע כללים ברורים ומחייבים לחוות דעת פסיכיאטרית לפני הניתוח שתתאים למאפייני המנותח ולמשמעויות הניתוח שיעבור. יש לעגן זאת בחוזר מתאים.

על המשרד לקבוע כללים לכשירות המנותח לעבור ניתוח נוסף, כך שלא רק שלא יסכן אותו אלא גם יהיה בעל סיכויי הצלחה טובים. יש לקבוע בשיתוף החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטריה אמות מידה ברורות לביצוע הניתוחים החדשים בטכניקות שאינן מוכרות דיין  ולהתאמת סוגי הניתוחים למאפייני המנותחים. יש מדדים ברורים יותר לתחלואה נלווית המצדיקה ביצוע ניתוח.

על משרד הבריאות לוודא שקופות החולים והמרכזים הבריאטריים מקיימים את ההנחיות שקבע, לקבוע את הגורם האחראי לביצוע המעקב באופן מלא - הקופה או המרכז הבריאטרי ולהבטיח שהמנותחים יקבלו את התמיכה המגיעה להם.

על המשרד להכיר את המידע ונתוני ההוצאה הלאומית הכוללת לניתוחים הבריאטריים. המשרד נדרש לערוך בחינה מחודשת של התעריף שנקבע לניתוחים, להקטין את התמריצים הכלכליים לביצוע הניתוחים ולפעול להפחתת מחיר הניתוחים.

מספר הניתוחים החוזרים בישראל הוא הגבוה בעולם

הדו"ח מציין כי לפי הערכות משרד הבריאות ההוצאה הלאומית בישראל עקב תופעת ההשמנה מוערכת בכשישה מיליארד שקל בשנה. בדומה לממוצע במדינות ה-OECD, כ-48% מהאוכלוסיה הבוגרת (בני 20 ומעלה) הוגדרו ב-2017 כבעלי משקל עודף ו"השמנה". כ-4% (כ-220,000) מכלל הסובלים מהשמנה סובלים מהשמנת יתר ומהשמנת יתר חולנית.

ארגון הבריאות העולמי, בשיתוף איגודים רפואיים מקצועיים, קבעו שניתוחים בריאטריים יעילים לטיפול בהשמנת יתר חולנית ומורידים את התמותה והמחלות הנלוות, ביניהן סוכרת, מחלות נשימה, תפקוד כלייתי ואחרות. יוצא, שניתוח בריאטרי אכן יעיל אולם לחולים המתאימים לכך.

ניתוחים בריאטריים מבוצעים ב"מרכזים רב תחומיים" בבתי החולים ("מרכזים בריאטריים"). בישראל 28 מרכזים שכאלה בבתי החולים הממשלתיים, בבתי החולים של שירותי בריאות כללית וכן בבתי חולים ציבוריים ופרטיים.

מסקר עולמי לשנת 2014 עולה כי ישראל ניצבת במקום הראשון במדינות OECD בביצוע ניתוחים בריאטריים יחסית לגודל האוכלוסיה, ובמקום השני בקרב כלל מדינות העולם.

מנתוני הרשם הלאומי לבריאטריה עולה כי מספר הניתוחים שנעשו בישראל (במבוגרים בני 18 ומעלה) עלה מאוד במשך השנים והגיע לשיאו ב-2015 - כ-10,000 ניתוחים - עלייה של יותר מפי שניים לעומת 2010 (כ-4,200 ניתוחים). ההוצאה של הקופות על ניתוחים בריאטריים בשנת 2017 הסתכמה בכ-500 מיליון שקל אולם ללא עלויות נלוות. לכן ההערכה היא שההוצאה הלאומית לנושא הזה גדולה בהרבה.

בישראל מבוצעים חמישה סוגי ניתוחים בריאטריים. תכלית כולם: הגבלת כמות האוכל שהקיבה מסוגלת להכיל המביאה לתחושת שובע מהירה.

אלא שמספר הניתוחים החוזרים בישראל הוא הגבוה בעולם – ב-2017 עמד שיעורם על כ-17% (כל מנותח שישי) בעוד הממוצע העולמי ב-2016 עמד על כ-7% בלבד, וזאת למרות שלניתוחים אלה סיכון גבוה יותר בהשוואה לניתוח הראשון, ואף שאחוז הירידה במשקל בעקבות ניתוח חוזר נמוך במידה ניכרת לעומת הניתוח הראשון.

המבקר מציין כי בשנים 2017-2013 הוגשו לנציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות עשר תלונות וכ-80 תביעות ודרישות כספיות הוגשו לחברות הביטוח בגין סיבוכים ותמותה בעקבות ניתוח בריאטרי.

בחודשים פברואר-אוגוסט 2018 בדק משרד מבקר המדינה את ההליך. נבדקו אקראית עשרות תיקים רפואיים של מנותחים מבוגרים מארבע הקופות שנותחו ב-2015 במרכזים הרפואיים: וולפסון, בחולון, איכילוב בתל אביב, ברזילי באשקלון ומאיר בכפר סבא. נבחנו אקראית גם כ-20 תיקי מתבגרים (בני פחות מ-18) שנותחו בשנים 2018-2015. במסגרת הביקורת נשלחו גם 21 שאלוני מידע למרכזים הבריאטריים ולארבע קופות החולים.

נושאים קשורים:  דו"ח המבקר,  חדשות,  ניתוחים בריאטריים,  קיצור קיבה,  השמנה,  השמנת יתר,  מדד BMI
תגובות
 
06.05.2019, 20:27

אני מסכימה עם כל מה שכתוב בכתבה. אני רואה מטופלים רבים לאחר ניתוח בריאטרי עם סיבוכים גופניים ונפשיים, חסרים בוויטמינים ועלייה חוזרת במשקל. רובם אינם יודעים כלל שהם זקוקים למעקב מסודר.

06.05.2019, 22:30

הבעיה היא שהרבה רופאיל קפצו לנתח השמנת יתר בלי השתלמות מקצועית.
הרבה כירורגים ראו איך אחרים עושים והתחילו לעשות או ראו בyoutube ללא הכשרה מתאימה וזו התוצאה.צריך לקבוע קריטריונים ברורים ונוקשים עבור מי הוא מנתח בריאטרי ואז התוצאות יהיו שוות לשאר מדינות המערב.

אנונימי/ת
07.05.2019, 05:46

אין דין ואין דיין , החולה והמנתח מפעילים לחץ אדיר על המערכת ולאחר שינויים קלים/זיופים או עליה יזומה במשקל מתאימים את הקרטריונים וכך המטופל מקבל אישור זה בצד תחרות איומה בין המנתחים והמחלקות לזכות בכמה שיותר ניתוחים שלרוב מיותרים ונבנים על זיוף של קרטריונים ויד קלה מהועדה .
ניתוח טוב לטעמי כרופא רק לחלק קטן מהמנותחים כמו הסכרתים . ליתר מיותר ולעתים מהווה סכנה ממשית אם לא סכנת חיים סכנה לסיבוכים כרוניים.

08.05.2019, 08:36

אני מסכים עם מה שכתוב בכתבה. הניתוחים הבריאטרים הפכו למגיפה ומבוצעים בתדירות הולכת ועולה, גם כאשר אין אינדיקציה ברורה לכך. ככירורג בקהילה אני מהווה "תחנה ראשונה" של המטופלים הפונים בבקשה לניתוח כזה. אני אישית איני מבצע ניתוחים כאלה מכיוון שלדעתי מערכת העיכול במטופלים אלה היא תקינה והבעיה המביאה אותם להשמנת יתר היא לא בבטנם אלא בראשם.. ברור שיש קבוצת חולים הזקוקים לניתוח כזה אך אלה חולים מוגדרים עם בעיות בריאותיות מסוימות. אני מסביר לרוב הפונים כי הם יכולים להשיג תוצאות דומות לתוצאות הניתוח ע"י דיאטה נכונה + פעילות גופנית ולחסוך בכך את כל הסיבוכים האפשריים ( כולל תמותה). מכיון שהדרך "פרוצה" רק חלק קטן מקבל את העצה והרוב פונים למסלול הניתוח מתוך "עצלות" ומתוך חיפוש פתרון מהיר להשמנה, ביניהם צעירים/ות רבים. גם המעקב והליווי הרפואי/תזונתי אחרי המנותחים רחוק מלהיות אידאלי..

אנונימי/ת
09.05.2019, 09:10

ללא ספק יש צדק במילים שלך , גם אני לא מבצע ניתוחים בריאטריים , אך חושב ישנה קבוצה של מטופלים שכן ״נהנים״ מניתוחים האלו . האם היית מנתח בריאטרי , גם היית חושב כך ?