• יו"ר: פרופ' דפנה פארן
  • חברי הועד: פרופ' מרב לידר, ד"ר יולנדה בראון, ד"ר שירלי אורן, ד"ר דורון רימר, ד"ר ויקטוריה פורר, פרופ' פנחס השקס, פרופ' מחמוד אבו-שקרה
  • עורך האתר: פרופ' משנה דורון רימר
  • ועדת ביקורת: פרופ׳ דן כספי , פרופ' ראובן מדר, פרופ' פנינה לנגביץ
מחלות ראומטולוגיות במבוגרים

זאבת אדמנתית מערכתית

מהי הזאבת? מהי מחלה אוטואימונית? מהם תסמיני מחלת הזאבת? כיצד מאבחנים זאבת? האם ניתן למנוע הופעת המחלה? כיצד מטפלים בזאבת?

זאבת, בלועזית: לופוס Systemic Lupus Erythematosusי(SLE), הינה מחלה אוטואימונית, רב-מערכתית, שסיבתה אינה ידועה, המתבטאת בדלקת באברים שונים בגוף, כולל העור, מפרקים, ריאות, כליות, מוח וכלי דם.

מהי מחלה אוטואימונית?

מונח לועזי זה מורכב משתי מילים: אוטו = עצמי, אימוני = חיסון. כלומר, חיסון-עצמי. מערכת החיסון פועלת בד"כ נגד גורמים מזיקים הזרים לגוף (חיידק, נגיף, או גורם זר אחר). קורה, שמערכת החיסון מפעילה את "זרועותיה" נגד מרכיבים עצמיים של הגוף, כלומר תוקפת את אחת או מספר רקמות בגוף כאילו היו זרות לה. מצב זה מוגדר כמחלה אוטואימונית.

מהם תסמיני מחלת הזאבת

כאמור, המחלה רב-גונית ורב-מערכתית ושונה מחולה אחד למשנהו. המחלה שכיחה יותר בנשים (היחס בין נשים חולות לגברים חולים הוא 1:9). המחלה עלולה להתבטא בתסמינים כלליים, כגון חום ממושך, עייפות, חולשה כללית, נשירת שער, הכחלה ו/או הלבנה של קצות הגפיים בתגובה לקור או התרגשות (תופעת רנו), אך קיימים תסמינים אופייניים יותר: ביטויי המחלה האופייניים נכללים ברשימה של 11 קריטריונים, שקיום 4 מהם, לפחות, מאשר את האבחנה של זאבת.

הקריטריונים להגדרת מחלת הזאבת הם

  1. תפרחת ה"פרפר" – תפרחת אדומה על פני הלחיים וגשר האף, שאינה מותירה צלקות בעור.
  2. תפרחת דיסקואידית – תפרחת אדומה מורמת מעל פני העור, לפעמים עם קשקשת, בד"כ על פני הזרועות ומאחורי תנוכי האוזניים, מותירה צלקות בעור.
  3. רגישות לאור השמש – תפרחת המופיעה לאחר חשיפה ישירה לאור על-סגול בקרני השמש.
  4. כיבים בחלל הפה – נקראים גם אפטות, כיבים על רירית הפה או החיך, בד"כ אינם כואבים.
  5. דלקת מפרקים – כאב, נפיחות ונוקשות של מפרקים קטנים או גדולים (ארטריטיס). שכיחה התלונה של כאב בלבד במפרקים (ללא הופעת סימנים לדלקת כגון נפיחות).
  6. דלקת הצדר (קרום הריאה) או פרוכת (קרום) הלב – דלקת, המלווה לפעמים בהיווצרות תפליט (נוזל) סביב הראות (פלויריטיס) או הלב (פריקרדיטיס). מתבטאת בכאב חד בקדמת החזה או בכתפיים, המתגבר בעת שאיפה עמוקה, לפעמים מלווה בקוצר נשימה.
  7. דלקת בכליות – מתבטאת בהפרשה מוגברת של חלבון בשתן והימצאותן של כדוריות דם אדומות רבות במשקע השתן. דלקת בכליות כלולה לגרום לתסמונת נפרוטית, המתבטאת בבצקת בגפיים התחתונות עקב איבוד חלבון בשתן וירידת ריכוזו בכלי הדם. הפגיעה בכליה מלווה לעיתים בעליית ערכי לחץ הדם, ואף עלולה לגרום לאי ספיקת כליות.
  8. מחלה במערכת העצבים – מערכת העצבים המרכזית עלולה להיפגע במחלה. הביטויים האופייניים כוללים פרכוסים (אפילפסיה) ושנויים נפשיים עד כדי פסיכוזה.
  9. שינויים במערכת הדם – ירידה בספירת הדם, המתבטאת באנמיה (חסר דם), ירידה במספר תאי הדם הלבנים או בטסיות הדם. כתוצאה מכך, החולה מתלונן על חולשה, דפיקות לב, נטיה מוגברת לזיהומים או לדימום (שטפי דם בעור, ריריות או באברים פנימיים).
  10. הפרעות חיסוניות – מציאת נוגדנים-עצמיים בדם החולה, שאינם קיימים באדם בריא. נוגדנים אלו מכוונים נגד DNA, או נגד חלבון הנקרא Sm.
  11. נוגדן נגד-גרעין (ANA) – נוגדן המכוון נגד גרעין התא, קיים בקרוב ל-100% מחולי הזאבת.

כאמור, צירוף 4 או יותר מהקריטריונים הנ"ל מאשר בודאות את האבחנה של זאבת (לופוס). מלבד הביטויים הנ"ל, מחלת הזאבת עלולה לגרום לפגיעה בצורות נוספות באברי הגוף.

חשוב להדגיש, הקריטריונים המקובלים נועדו מלכתחילה לצרכי מחקר ולא לצורך אבחון חולה בודד, למרות שפעמים רבות הרופא יסתמך על קיום הקריטריונים לצורך אבחנה.

כיצד מאבחנים זאבת

לעיתים, האבחנה של מחלת הזאבת אינה פשוטה וחולף זמן רב עד לאישור האבחנה (בהתאם לקריטריונים הנ"ל). במידה ומתעורר חשד אצל הרופא לקיום המחלה, הרופא יתשאל אותך לגבי קיום תסמינים בעור, ריריות הפה, מערכת הנשימה, לב, כליות, דם ועצבים. במידה והחשד הקליני גבוה, הרופא ישלח אותך לבדיקות דם הכוללות שקיעת דם, ספירת דם, בדיקה כימית של הכליות והכבד, וכן בדיקה למציאותם של הנוגדנים נגד הגרעין בדמך. לעיתים, ביטויי המחלה מופיעים בפרקי זמן מרוחקים זה מזה וביסוס האבחנה עלול להתעכב חודשים עד שנים.

האם ניתן למנוע הופעת המחלה

היות וסיבת מחלת הזאבת עדיין לא ידועה, אין בידי הרפואה כדי למנוע הופעת המחלה. אולם אבחון וטיפול מוקדמים, בסמוך ככל האפשר להופעת סימני המחלה, עשויים לעכב או למנוע התקדמות המחלה.

מהם הגורמים הסביבתיים המשפיעים על הופעת המחלה?

קרינת שמש על-סגולית (UVB) נמצאה כגורם בעל השפעה מובהקת לפריצת המחלה או החרפתה, כמובן באשה או איש הנושאים את הנטיה הגנטית למחלה. על כן, הימנעות מחשיפה לשמש (שהייה ממושכת בבגדים חשופים או שיזוף) חשובה ביותר.

זיהומים נגיפיים, כמו נגיף מחלת הנשיקה (EBV) נמצאו כמסייעים להתפרצות או החמרת המחלה.

עישון נמצא גם כן כגורם המסייע להתפרצות או החמרת הזאבת.

כיצד מטפלים בזאבת

הטיפול במחלה זו נגזר מאופי הפגיעה באברים השונים. כללית, הטיפול מורכב מטיפול לא-תרופתי וטיפול תרופתי.

טיפול לא-תרופתי:

  • הימנעות מחשיפה לקרני השמש.
  • מנוחה (היות ועייפות מוגברת שכיחה אצל החולים)
  • מעקב תקופתי מסודר אצל ראומטולוג. לעיתים, הראומטולוג המטפל בחולה הזאבת יתייעץ עם מומחים מתחום העור, הכליות, הלב, הריאות, דם או עצבים, בהתאם לצרכים המוכתבים מאופי המחלה של החולה.

טיפול תרופתי

  • תרופות נוגדות דלקת בלתי-סטרואידליות – תרופות הנגזרות מאספירין, המשככות כאב, מפחיתות דלקת ומורידות חום. הראומטולוג ירשום תרופה זו לחולה הסובל מדלקת במפרקים, או מחום גבוה (לאחר שנשלל זיהום).
  • תרופות נגד מלריה – למרות שאין כל קשר בין מחלת המלריה ללופוס, נמצא שתרופות לטיפול במלריה יעילות בחלקן גם במחלת הלופוס. התרופה השכיחה בקבוצה זו היא הידרוכסיכלורוקווין (Hydroxychloroquine), בשמה המסחרי פלקווניל (Plaquenil). ההתוויות למתן התרופה כוללות דלקת מפרקים, תפרחת בעור, רגישות לקרני השמש, כיבים בפה, נשירת שיער, דלקת קלה בצדר או בפרוכת הלב. בנוסף, מחקרים רבים הדגימו יתרונות נוספים לפלקווניל, הכוללים הפחתה כללית של עוצמת המחלה, הפחתה במינון הסטרואידים שהחולה נזקק, הורדת רמת הכולסטרול בדם, השפעה נוגדת איגור טסיות הדם, וכן מפחיתה את דרגת הנזק הבלתי-הפיך הנגרם ברבות השנים מהמחלה. לפיכך, ההמלצה המקובלת היא, שעל כל החולים ליטול את התרופה הידרוכסיכלורוקווין (פלקווניל) באופן קבוע ובלתי מוגבל, כל עוד לא נצפו תופעות לוואי (כגון תגובה אלרגית משמעותית או פגיעה ברשתית של העין). נטילת הפלקווניל מחייבת מעקב תקופתי ע"י רופא עיניים ובדיקת שדה ראיה שנתית ולפעמים צילום רשתית (OCT). לאור יתרונות התרופה בשמירת מחלת הזאבת במצב של הפוגה (רמיסיה), קיימת המלצה להמשיך נטילת התרופה בעת הריון, היות ותקופת הריון מהווה סיכון מוגבר להתלקחות מחלת הזאבת. כמו כן נמצא, שהתרופה פלקווניל מפחיתה את הסיכון בהיווצרות חסם בהולכת הלב של העובר לאמהות שבדמן נמצאו הנוגדנים נגד Ro/SS-A ו/או La/SS-B.
  • תרופות סטרואידליות – הסטרואידים (פרדניזון, קורטיזון) הן תרופות נוגדות דלקת חזקות בעלות השפעה מיידית להפחתת הדלקת. הן מותוות בעיקר במקרים בהם יש עדות למעורבות מערכתית של אברים פנימיים בגוף, או כאשר התרופות הנ"ל אינן מספיקות. טיפול בסטרואידים מחייב מעקב אחר לחץ הדם, ורמת הסוכר והשומנים בדם, וכן טיפול למניעת אוסטיאופורוזיס ("בריחת" סידן מהעצמות).
  • תרופות ציטוטוקסיות – קבוצה זו כוללת תרופות "כימיות" המעכבות את מערכת החיסון. בקבוצה זו נכללות אימורן (אזופי), ציטוקסן (אנדוקסן), ומטוטרקסט. אופי המתן והמינון ייחודיים לכל תרופה, ודורשים מעקב תכוף של בדיקות דם וביקורת רפואית. תרופות אלו מותוות בעיקר כאשר קיימת מעורבות מערכתית של איברים פנימיים העלולה לסכן את תפקוד האבר הנגוע או את חיי החולה.
  • התרופה MMFי(Cellcept Mycophenolate mofetil) נמצאה יעילה בטיפול בדלקת הכליות בלופוס. בשנים האחרונות, פורסמו מחקרים המצביעים על היעילות בהוספת התרופה טקרולימוס (טקרוסל) במשלב על MMF בטיפול בדלקת כליות, העמידה לטיפול ב-MMF בלבד.
  • תרופות ביולוגיות: התרופה בנליסטה (Belimumab) יעילה בטיפול בביטויים רבים של מחלת הזאבת, כגון דלקת מפרקים, תפרחת, דלקת קרום הלב והריאות וציטופניות מתונות. לאחרונה פורסם מחקר שהצביע על התועלת בהוספת בנליסטה לטיפול המקובל לדלקת הכליות בזאבת במניעת אי-ספיקת כליות והשגת הפוגה מלאה של דלקת הכליות.
  • תרופות ניסיוניות: בשנים האחרונות מתקיימים מחקרים רבים לבדיקת היעילות והבטיחות של תרופות חדשות לטיפול בזאבת בכלל ובדלקת הכליות, בפרט. מחקרים אלו, שבחלקם הגדול מתקיימים במרכזים הרפואיים בארץ, מבשרים על חידושים בטיפול בביטויים השונים של מחלת הזאבת.

האם הזאבת עלולה להשפיע על הפוריות ומהלך ההריון

כאמור, רוב חולי הזאבת הן נשים, וחלק ניכר מהן בגיל הפוריות. חולת זאבת המעוניינת להרות חייבת להיוועץ תחילה עם הראומטולוג המטפל בה, היות ועלולות להיות לכך השלכות לגבי בריאותה ובריאות העובר.
מחלת הזאבת עלולה להחמיר תוך כדי ההריון ובתקופת המשכב לאחר הלידה. רצוי לכן להרות בתקופה בה המחלה "שקטה" והחולה אינה נזקקת לטיפול תרופתי.

קיימים מצבים מסויימים בהם הריון מהווה סיכון לבריאות האם החולה, ולכן יש להיוועץ תחילה עם הראומטולוג לפני תכנון ההריון. תרופות מסוימות אסורות לשימוש בזמן ההריון, ויש לדון עם הרופא המטפל אלו תרופות יש להפסיק לקחת לפני תחילת ההריון. נוגדנים מסויימים בדם החולה עלולים לפגוע בעובר ואף לגרום להפרעה במהלך התקין של ההריון. למשל, נוגדנים מסוג אנטי SS-A/Ro ו/או SS-B/La כרוכים בסיכון של 3-5% לפגיעה בקצב לב העובר וקיומם מחייב מעקב מיוחד של קצב לב העובר במשך ההריון. כאמור, קיום נוגדני APLA בדם אשה הרה כרוך בסיכון מוגבר להפלה או רעלת הריון. לפיכך, חולת זאבת בהריון תהיה במעקב תכוף ע"י ראומטולוג ורופא נשים במרפאה מיוחדת להריונות בסיכון גבוה.

מהי תוחלת חיי החולים במחלת הזאבת?

הטיפול הניתן היום לחולים הביא לשיפור ניכר באיכות החיים ותוחלת החיים של חולי הזאבת. יחד עם זאת, הזאבת היא  מחלה כרונית, העלולה לפגוע באברים חיוניים בגוף, לעיתים בצורה בלתי הפיכה, כגון אי ספיקת כליות או לב, ולפעמים אף עלולה להסתיים במות החולה מסיבוך קשה של המחלה.

מראה מקום בספרות הרפואית לידיעת המטופלים:

https://www.uptodate.com/contents/systemic-lupus-erythematosus-beyond-the-basics

https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Lupus

נושאים קשורים:  קהל רחב
תגובות