• יו"ר: פרופ' מחמוד אבו שקרה
  • מזכירה: פרופ' דפנה פארן
  • גזברית: פרופ' מרב לידר
  • חברי הועד: פרופ' אורי אלקיים, פרופ' משנה דורון רימר, ד"ר יולנדה בראון, פרופ' יעקב אבלין, פרופ' ליאורה הראל
  • עורך האתר: פרופ' משנה דורון רימר
EULAR 19

EULAR LIKE - הבחירות של חברי האיגוד

רופאים מהאיגוד הישראלי לראומטולוגיה ממליצים על הרצאות נבחרות מה-EULAR, מדריד, יוני 2019

פרופ' ליאורה הראל, מנהלת היחידה לראומטולוגיה בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים

הרצאה:

Calming the cytokine storm in children and adults

Abstract no. opo328: Comparison of serum cytokine profile in macrophage activation syndrome among different background rheumatic diseases in children

מרצה: Mao Mizuta

תאריך: 14/6/2019

נבדקו אילו ציטוקינים מעורבים בהתפתחות של MAS, במטרה למצוא  ביומרקר בסרום לאבחנת התסמונת. בדקו למעלה מ-200 חולים עם:
SLE  JDM  KAWASAKIיS-JIA עם וללא MAS
בדקו: Neopterin  IL-6  IL-18  TNF-alpha  STNFR-1&2

נמצא שעליית רמות נאופטרין בסרום היתה משותפת לכל החולים עם MAS, בכל המחלות שנבדקו, מה שמצביע על יצור יתר של אינטרפרון גמא. רמות נאופטרין בסרום – ביומרקר מבטיח לגילוי מוקדם של MAS. גילוי זה עשוי לסייע באיבחון תסמונת זו.

פרופ' אלכסנדרה בלביר, מנהלת יחידה ראומטולוגית, רמב"ם

הרצאה:

OP0017 NINTIDINIB REDUCED DECLINE IN FORSCED VITAL CAPACITY ACOROSS SUBGROUP OF PATIENTS WITH SSC-ASSOCIATED ILD, DATA FROM SENSIS TRIAL

מרצה: OLIVER DISTLER, מושב OPENING PLENARY ABSTRACT SESSION

השנה נהנושא של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ILD היה מוצג ב-EULAR העטב.

חולי SSC עם משך מחלה >7 שנים ופיברוזיס בריאות >10% משטח ריאות קיבלו נינטידיניב (288 חולים) 150 מ"ג פעמיים ליום או אינבו (288 חולים) במשך 52 שבועות.

  • 52% היו עם מחלה מפושטת, 48% היו מטופלים בסלספט
  • ירידה ב-fvc הייתה פי שנים יותר משמעותית בקבוצה של אינבו
  • טיפול רקע עם סלספט חיזק טיפול בנינטידיניב
  • לא היתה השפעה משמעותית על העור או תסמינים אחרים של סלקרודרמה
  • פרופיל בטיחותי היה סביר, בעיקר שלשולים וירידה במשקל

פרופ' אורי אלקיים, מומחית לרפואה פנימית וראומטולוגיה, מנהלת המכון הראומטולוגי, איכילוב

הרצאה: מה חדש (WIN) בטיפול ב-ANCA associated vasculitisי  (AAV)

מרצה: Raashid Luqmani, אוניברסיטת Oxford

תאריך: 13.06.2019

  1. בשלב האינדוקציה של הטיפול ב-AAV עם מעורבות כליתית, טיפול במתילפרדניזולון תוך ורידי אינו מוסיף להשרדות וכרוך בשיעור גבוה יותר של סיבוכים, כולל סוכרת וזיהומים קשים. על כן, יש לחשוב פעמיים לפני המתן.
  2. על אף שטיפול ב-Rituximab הינו אחד החידושים החשובים בטיפול ב-AAV, שימושו לאורך זמן כרוך בשיעור גבוה של סיבוכים וזיהומים קשים.
  3. טיפול מונע למשך כשנתיים ב-Trimethoprin-dulfamethoxazole במטופלי Rituximab מפחית משמעותית את שיעור הזיהומים הקשים מעבר למניעת PCP.

ד"ר ספי עוזיאל,  מרכז רפואי מאיר

הרצאה: נקודת המבט של מטופלת מתבגרת המתמודדת עם מחלה כרונית

מרצה: סופי איינסורט

הבחירה שלי: הרצאה של חולת זאבת בת 20 - סופי איינסורט - בססיה של יום חמישי בצהריים - ססיה בהשתתפות נשיאי האיגוד האירופאי למבוגרים ולילדים. נקודת המבט של מטופלת מתבגרת המתמודדת עם מחלה כרונית.

התובנות: דגש על הגישה ההוליסטית בטיפול בחולה. חשיבות הקפדה על תהליך מעבר חלק בין ראומטולוג הילדים לראומטולוג המבוגרים. פתח אפשרי למחקר על חשיבות הפרופיל הפסיכולוגי כביומרקר לפעילות מחלה ולפרוגנוזה.

ד"ר דורון רימר, מרכז רפואי בני ציון

הרצאה: 

SP0113: Stem cell transplantation – all scientific questions answered?

מרצה: Jacob Van Laar

ד"ר ואן-לאר מציג בצורה מאוזנת את היתרונות הרבים של השתלת מח עצם אוטולוגית כטיפול בסקלרודרמה מול השאלות הרבות שעולות על התיזמון ובחירת החולים.

מסרים עיקריים:

  1. יש לבחור חולים בעלי סיכון גבוה ולטפל בתקיפות בהשתלת מח עצם בחלון ההזדמנות לפני שנזקים בלתי הפיכים קורים באיברים פנימיים.
  2. בחירה מושכלת של חולים הורידה דרסטית תמותה סביב השלת מח עצם ב-20 השנים האחרונות.
  3. חתימה גנטית תאפשר רפואה מותאמת אישית – פרופיל פיברופרוליפרטיבי מנבא הצלחת טיפול בהשתלת מח עצם.

ד"ר ורוניקה משה ברגונזו, מתמחת על בראומטולוגיה ילדים, בית חולים מאיר ושערי צדק

שמי ד"ר ורוניקה משה ברגונזו, מתמחת על בראומטולוגיה ילדים, נמצאת שנה ו-5 חודשים בהתמחות משולבת של בית חולים מאיר ושערי צדק. השנה זכיתי להיות פעילה ולהרצות בכנס בינלאומי.

נושא ההרצאה היה בטיחות במנה שניה (booster) של חיסון חי מוחלש (חצבת-חזרת אדמת ואבעבועות רוח) בילדים עם מחלות ראומטולוגיות תחת טיפול מדכא חיסון (מתוטרקסט, ביולוגי או שילוב ביניהם).

נקודות חשובות שהכנס תרם לי:

  1. הזדמנות להרצות מול נשיאים של ארגוני אירופאי בראומטולוגיה מבוגרים וילדים,
  2.  הזדמנות להרצות מול קהל בינלאומי רחב בתחום.
  3. גאווה אישית, למנטורים שלי (פרופ' עוזיאל ופרופ' השקס) ולישראל.
  4. תוצאות המחקר חיזקו את ההמלצות של האיגוד אירופאי לראומטולוגיה ילדים בנושא. ניתן לשקול מתן חיסון חי מוחלש במקבלי התרופות הנ"ל.
  5. מסקנות המחקר מובילות שחיסון חי מוחלש בילדים עם מחלות ראומטולוגיות תחת טיפול מדכא חיסון בטוח ללא קשר גיל, אבחנה או טיפול בזמן קבלת החיסון.
  6. המחקר נתן בסיס לתחילת מחקרים עתידיים בתחום, כדי להגיע להמלצות מבוססות בעדויות.

פרופ' יאיר לוי, מנהל מחלקה פנימית ה' בית החולים מאיר

הרצאה: מה באופק הטיפולי לחולות ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME שבהריון.

מרצה
: Jane E. Salmon

נקודות עיקריות: גורם מרכזי בהפלות של חולות APS הוא שיפעול מערכת המשלים, בעיקר האלטרנטיבית. שיפעול זה הוא גורם חשוב הן להפלות והן לרעלת הריון. מעבר להשפעתו נוגדת הקרישה מתן הפרין בהריון עוזר לבלום את שיפעול מערכת המשלים.

חלבון ה-TNF–ALFA ויחסי הגומלין שלו עם מערכת המשלים, גורם לשפעולה וכך ה-TNF–ALFA משפיע על היארעות הפלות ורעלת הריון בחולות לופוס ו-APS.

כיווני מחקר: מחקר IMPACT המנהל עתה, בא לבחון האם הוספת נוגד ANTI TNF ALFA CERTOLIZUMAB להפרין ולאספירין יוריד שכיחות סיבוכי הריון והפלות בחולות לופוס/APS.

דר' בראון יולנדה, המכון הראומטולוגי, הקריה הרפואית לבריאות האדם – רמב"ם, הפקולטה לרפואה עש רפפורט, טכניון, חיפה

הרצאה: המערכת האנדוקנבינואידית והשפעתה על מע' החיסון
מרצה: כריס דנטון

המערכת האנדוקנבינואידית מעורבת בהומאוסטזיס של מגוון תהליכים פיזיולוגיים. ההשפעה נוגדת-דלקת ונוגדת-פיברוזיס מתווכת באמצעות הקולטן CB2. הפעלתו גורמת להפרשת ח' ארכידונית, בתאי מע' החיסון, ובהמשך הפרשה מוגברת של איקוסנואידים (eicosanoids), דוגמת PGJ2 ו-LXA4, בעלי השפעה אנטי-דלקתית. בפיברובלסטים, הפעלת הקולטן CB2 גורמת לירידה ברמת הTGF β ומניעת לייפת.

LENABASUM הינו קנבינואיד סינטטי, אגוניסט של קולטן CB2, שניתן פומית. בשני מחקרים שלב 2 בדרמטומיוזיטיס ובסקלרודרמה דיפוזית, שתוצאותיהם הובאו אף הם במסגרת היולר, לנבזום, כתוספת לטיפול האימונומודולטורי הקבוע של המטופלים, היה בעל פרופיל בטיחותי טוב ואף השפיע לטובה על העור, בשתי המחלות, ועל התיצבות המעורבות הריאתית בסקלרודרמה.

זו בהחלט בשורה טובה, מן המעבדה למיטת החולה, ונקווה שגם המחקרים הבאים עם התרופה ישיגו תוצאות משמעותיות.

פרופ' מרב לידר, מנהלת יחידה ראומטולוגית שיבא

הרצאה:

Long term outcome of Tocilizumab for patients with giant cell arteritis: Results from part 2 of the GiACTA trial

מרצה: John Stone

Objective: To evaluate long term safety safety and to explore the maintenance of efficacy after discontinuation of TCZ

Methods: Part 1 was a RCT with 4 treatment groups (placebo + 26 week steroid taper/ placebo + 52 week steroid taper / TCZ QW+ 26 week steroid taper / TCZ Q2W+ 26 week steroid taper) which showed that a 52 week course of TCZ QW resulted in double the rate of sustained remission off steroids (56 % vs 14-17.6 % on placebo arms) at half the cumulative steroid dose (1862 mg vs. 3296/3818 for 26/52 week placebo with prednisone arms, respectively).

Part 2 was non randomized but rather a long term (2 year) follow-up after last dose of TCZ /end of steroid taper at 52 weeks (the point at which part 1 ended). It included patients from all 4 arms who were either in remission without treatment, in remission on treatment or those who had recently flared and in which treatment was re-instituted. Treatment in part 2 was at the discretion of the treating physician. Patients could be maintained without therapy/on prednisone alone/ TCZ alone/ prednisone with TCZ. 215 of 250 original part 1 patients entered part 2.

Results of part 2: 42 % of patients who entered part 2 in remission remained in remission for 2 additional years without any therapy.

Only 10 percent of patients who received TCZ in part 2 flared. Original randomization to TCZ resulted in a significant steroid sparing effect at the end of 3 years (2647 mg vs. > 5200 mg) despite the fact that treatment during part 2 was at the discretion of the treating physician. TCZ was effective in restoring remission in all patients who flared, with or without steroids. No new safety signals. Trend toward lower rate of SAE and infection rate in those exposed to TCZ at any point.

Bottom line: Almost half the patients who are in remission at the end of 1 year of therapy on TCZ remain in treatment free remission for 2 additional years with no therapy at a significant steroid sparing effect and no added toxicity. This study strengthens the role of TCZ in patients with GCA.
It should probably be given to all newly diagnosed and flaring GCA patients.

ד"ר שירלי אורן, רופאה בכירה, מרכז רפואי בילינסון

הרצאה:

SP0040: HOT: Novel paradigms in the management of SLE – 13/6/19

מרצה: Thomas Dorner

Lupus Nephritis

  • לופוס נפריטיס (LN) עדיין מהווה אתגר טיפולי משמעותי – 20-25% מהחולים אינם מגיעים לרמיסיה מלאה או חלקית אחרי שנה, 10% מגיעים ל-ESRD ב-10 שנים, ל-85% מחולי לופוס מחלה פעילה או התלקחויות במהלך שנה של מעקב בעיקר לאחר גמילה מסטרואידים... Unmet needs!
  • ל-94% מהחולה שישיגו פרוטאינוריה של מתחת ל-0.7 גרם ליממה לאחר 12 חודשים יהייה קראטינין של מתחת ל-1 מג/ד"ל לאחר 7 שנים. (מתוך Maintain trial – 7 years follow-u).
  • מטרות הטיפול ב-LN – ה-T2T הוא הורדת פרוטאינוריה ל-25% בתוך 3 חודשים, ל-50% בתוך 6 חודשים, ומתחת ל-5-0.7g/d בתוך 12 חודשים עם שיפור התפקוד הכילייתי לאופטימלי ומזעור מינון הפרדניזון למתחת ל-5mg/d.
  • איך עושים זאת? הטיפול צריך ליהיות לפי ה-Class (שמעט משתנים בקרוב) – סה"כ ללא שינוי מההמלצות המוכרות – Induction ו-Maintenance. דגש שב Class III/IV במקרים עמידים ל-MMF/EuroCYC  נותנים מבטרה או CNI וב-Class V אנדוקציה עם MMF או CNI (ציקלוספורין A או טקרולימוס). וכמובן פלקנויל, מתחת ל-5mg/Kg - מכפיל את התגובה ל-MMF פי 3!
  • 2 generation Anti CD20 Obinutuzumab - תוצאות Nobility phase II – בשילוב עם טיפול מקובל כולל MMF וסטרואידים השיג את המטרה הראשונית בהשגת תגובה כילייתית מלאה בתוך שנה.
  • מחקרים על CNI בעיקר באסיה – כולל שילוב עם MMF בחולים רפרקטורים (עם תגובה ב-70% בעבודה רטרוספקטיבית), וגם בהשוואה בין MMF לטקרולימוס שיעור דומה של רמיסיה והתלקחויות.
  • דגש על Multitarget therapyי(MTT) – באינדוקציה עם טקרולימוס+MMF 46% הגיעו לרמיסיה מלאה אחרי 24 שבועות ו-26% באינדוקציה עם ציקלופוספמיד.
  • Voclosporin הוא CNI חדש ופוטנטי – 49% הגיעו לרמיסיה מלאה לאחר 48 שבועות – ת.לוואי עיקרית היפרליפידמיה והיפרגליקמיה.

Extrarenal Lupus

  • 2019 EULAR/ACR Classification Criteria – קריטריון כניסה ANA≥1:80 ואז יש 10 domains – נפריטיס, CNS, סרוזיטיס, המטולוגי, עור, ארטריטיס, FUO, נוגדנים, משלים, APLA. בכל אחד ניקוד שונה לפרמטרים השונים וצריך לצבור 10 נקודות. רגישות 96% סגוליות 93% Aringer M et al. 2019 Ann Rheum Dis
  • המטרות גם כאן – רמיסיה/LDA – צמצום מינון ומשך מתן של סטרואידים, פלקנויל מומלץ ביותר, אימונוסופרסיה כשיש אינדיקציה, טיפול ב Co-morbidities. מטפלים לפי דרגת פעילות המחלה לפי SLEDAI. בחולים עמידים – בנליסטה או מבטרה.
  • פרופיל החולים המגיבים לבנליסטה במחקרים השונים – מחלה פעילה (SLEDAI≥10 ), משלים נמוך, Anti DNA חיובי, פרדניזון מעל 10 מ"ג ליום.
  • עבודה שהראתה שבנליסטה מעכב נזק בלופוס אבל בהארכה ל-76 שבועות לא היה הבדל מה-SOC.
  • טיפולים נוספים –
  • Anti-IFNα Anifrolumab – Phase II המינון הנמוך 300mgQ4W יעיל יותר מהגבוה 1000mgQ4W בעיקר באלו עם IFN high
  • Ustekinumab שוב Phase II – בשבוע 24 - 60% תגובה (SRI-4) לעומת 31% בפלצבו.
  • Baricitinib – הבדל בתגובה בעור ובמפרקים רק במינון של ה-4 מ"ג.
  • אימונומודולציה - Low dose IL2 – מוריד Treg שיפור ב SIR-4 והפחתת מינון פרדניזון.
  • ושוב - שילובי תרופות MTT – ברצף (מבטרה-בנליסטה) או סימולטנית (סטלרה, Baricitinib).
נושאים קשורים:  תיעוד מצגות וכנסים,  EULAR
תגובות